BQB Seguros | Siniestro Automotor

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Siniestros Automóviles

DATOS DEL SINIESTRO - Día y Hora *

Calles, Localidad y Provincia *

Detalle cómo sucedió el siniestro *

Daños al Vehículo *

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO - Nombre y Apellido *

Tipo y Número de Documento *

Fecha de Nacimiento *

Teléfono Particular y Móvil *

Domicilio, Localidad y Provincia *

Es el propio Asegurado ? ( No - Indique Relación con el Asegurado ) *

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO - Marca, Modelo y Tipo *

Dominio *

Año *

Número de Chasis *

Número de Motor *

DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO - Nombre y Apellido del Propietario *

Tipo y Número de Documento *

Marca, Modelo y Tipo del otro Vehículo *

Teléfono *

Domicilio, Localidad y Provincia *

Dominio *

Año *

Número de Chasis *

Número de Motor *

Compañía Aseguradora y Número de Póliza *

Daños al Vehículo *

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